Хроническая сердечная недостаточность клинические рекомендации 2017

Хроническая сердечная недостаточность клинические рекомендации 2017

У меня к вам большая просьба: расскажите, пожалуйста, как на современном уровне лечится хроническая сердечная недостаточность 2017. Несколько лет назад моей маме (ей сейчас 79 лет) поставили этот диагноз и назначили огром­ное количество препаратов: прадакса, кордарон, беталок ЗОК, престариум, индапамид, L-тироксин, верошпирон, панангин.

Это только «сердечные» средства, но иногда приходится принимать и ферменты, и против аллергии. И все равно существенного улучшения состояния они не дают. Мама постоянно испытыва­ет сильную слабость, руки, ноги — как плети, голова тяжелая, давление низкое.

Я слышала, что появился новый препарат, способный улуч­шить состояние людей с ХСН и заменить сразу несколько дру­гих, которые приходится пить буквально «горстями». Заранее благодарна».

Что такое хроническая сердечная недостаточностьЧто такое хроническая сердечная недостаточность

Сердце человека можно сравнить с насосом, который без уста­ли работает в постоянном режиме. Любая мышца устает при дли­тельной нагрузке, но только не сердце. Оно совершает более 100 тысяч ударов в день, перекачивая до 760 л крови через 60 тысяч сосудов без отдыха до последнего своего удара! Согласитесь, внушительные цифры. Именно поэтому его называют совершенным «мотором», обладающим большой мощностью и неутомимостью, дающим жизнь всем органам и системам.

В этой связи мне вспомнились слова известного французского терапевта, основоположника кардиологии во Франции, профес­сора Анри Юшара

«Вызывает восхищение человеческое сердце с его удиви­тельным и совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, а последний удар извещает о смерти».

Ученые подсчитали, что в среднем за 70-летний период жизни сердце совершает около 3 миллиардов сокращений! Мы же сегодня будем говорить о хронической сердечной недо­статочности (ХСН), состоянии, при котором насосная функция падает и объем крови, выбрасываемый за каждое сокращение, снижается, приводя к кислородному голоду и изменению кис­лотно-щелочного состояния всех остальных органов и систем. И такая ситуация губительно сказывается на здоровье челове­ка.

Достаточно сказать, что недугом страдают около 8 миллио­нов россиян: каждую минуту один из них погибает, при том, что около 30% этих пациентов моложе 60 лет! Понятно, что болезнь развивается не сразу, а постепенно заявляет о себе. Наша задача — распознать недуг на начальной стадии и начать лечение.

К самым распространенным причинам возникновения ХСН от­носятся: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт, ревматиче­ские пороки, эндокардит, артериальная гипертензия (гипертония), а также миокардиты, нарушения ритма сердца, поражения сердеч­ной мышцы при тиреотоксикозе, диабете и других патологиях. Недуг характеризуется несоответствием между возможностя­ми сердца и потребностью организма в кислороде.

Это означает ухудшение сердечной деятельности в момент наполнения и опо­рожнения. Сначала человек ощущает дискомфорт при физиче­ской нагрузке, у него снижается активность, появляются отеки, одышка, учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость. По мере развития недуга симптомы усиливаются, и все то же проявляется уже в состоянии покоя.

«Если у человека частота сердечных сокращений выше 96 ударов в минуту и у него есть одышка и слабость, мы можем говорить о возможной сердечной недоста­точности».

Диагностика ХСНДиагностика ХСН

Опытному специалисту, врачу-кардиологу, порой бывает до­статочно визуального осмотра и жалоб пациента, чтобы заподо­зрить у него проявления недуга. Но на ранних стадиях болезнь может протекать и бессимптомно.

Современная медицина рас­полагает большим арсеналом средств для выявления малейших нарушений в работе нашего «мотора»: ЭКГ, ЭХО-кардиография, суточный мониторинг сердечной деятельности, вентрику­лография, коронарография, МРТ.

Из лабораторных исследова­ний проводятся клинические и биохимические анализы крови, определение мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника (proBNP), которые являются специфически­ми показателями сердечной недостаточности.

Диета больного хронической сердечной недостаточностьюДиета больного хронической сердечной недостаточностью

Основная задача лечения — продлить жизнь и улучшить ее ка­чество. А начать надо с пересмотра и перетряски своих привычек и при необходимости скорректировать их. Первым делом возь­мемся за режим питания, ведь основное проявление недуга — за­держка жидкости. Поэтому и рацион, и лечение должны быть направлены на восстановление нарушенных функций аппарата кровообращения и нормализацию обмена веществ. Пищу реко­мендуется принимать небольшими порциями, но часто — 5-6 раз в день.

«При ХСН ограничивается употребление соли до 3 г в сутки, а при сильных отеках исключается полностью. Также придется уменьшить количество выпиваемой жидкости, но не менее 1,5 л в день».

Снизить отеки можно при помощи растительных препаратов и определенных продуктов питания, содержащих соли калия: цельное молоко, картофель, капуста, петрушка, черная смородина, персики, бананы, виноград. Больше всего калия содержится в су­хофруктах: финиках, кураге, изюме, инжире, шиповнике. Специ­ально для больных ХСН разработана диета, которая учитывает все потребности организма в витаминах, минералах, не позволяя жидкости задерживаться в тканях, облегчая работу сердца.

Диета №10

Хлеб серый подсушенный или несдобное печенье, сухари — 150-200 г;

супы на овощном бульоне или молочные, 1 раз в неделю — нежирный мясной суп;

мясо постное тушеное или отварное;

рыба (нежирная) — судак, навага, треска, сайда — в отварном или тушеном виде;

омлет белковый — не более двух раз в неделю;

овощи в любом виде — сырые, тушеные, отварные в качестве гарнира и закусок;

фрукты, ягоды, соки, кроме виноградного;

сыры нежирных сортов;

кисломолочные продукты с пониженным содержанием жира.

Ограничить придется все жирные продукты: сметану, сливки, сливочное мороженое, сахар (не более 50 г в день), колбасы, коп­чености, консервы, майонез и прочие соусы.

Последний прием пищи должен быть легким и не позже, чем за 3 часа до сна. Это может быть стакан нежирного кефира или яблоко.

В принципе, если начать соблюдать эту диету, то самочувствие улучшится.

Лечение ХСНЛечение ХСН

Немедикаментозный метод коррекции ХСН мы рассмотрели. Теперь расскажу о препаратах, которые обычно назначаются при подобной патологии.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лече­ния ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнитель­ная, вспомогательная.

Основная группа препаратов полностью соответствует крите­риям «медицины Доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы (дополнительно к ингибито­рам АПФ).

Следующая группа, эффективность и безопасность которой доказана крупными исследованиями, тем не менее требует уточ­нения и проведения мета-анализа. Именно поэтому она и назы­вается — дополнительная. Сюда входят антагонисты рецепторов к АТ (ангиотензину) при наличии противопоказаний к приему ингибиторов АПФ, БКК (блокаторы кальциевых каналов) по­следнего поколения.

Применение вспомогательных препаратов продиктовано определенными клиническими ситуациями.

Лечебные препараты для лечения хронической сердечной недостаточности

К ним относятся периферические вазодилататоры (сосудорасширяющие), антиаритмические средства, антиагреганты (уменьшающие тромбообразование), прямые антикоагулянты (изменяющие вязкость крови), негликозидные положительные инотропные средства (повышают сократимость миокарда), кортикостероиды (отвеча­ют за адекватные реакции организма на стрессы, инфекции, вос­паления), статины (снижают уровень холестерина).

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) — вещество, кото­рое участвует в регулировании артериального давления и водно­электролитного баланса. Этот фермент переводит ангиотензин-1 в ангиотензин-Н, который является самым мощным сосудосу­живающим средством.

Ингибиторы АПФ, к которым относятся эналаприл, фозиноприл, рамиприл, трандолаприл, лизиноприл, каптоприл, способствуют периферической вазодилатации (расширению сосудов), улучшению доставки кислорода и жизненно важных веществ ко всем органам и тканям. Но особая их роль в том, что эти препараты препятствуют ремоделированию миокарда (потере мышечного каркаса и жесткости сердечной мышцы). Назначаются ингибиторы АПФ при первых признаках ХСН от минимальных доз к максимальным.

При непереносимости препаратов данной группы (ангионев­ротическом отеке), появлении побочных действий используют­ся блокаторы рецепторов к ангиотензину (АТ). Это так называемые сартаны: лозартан, валсартан, олмесартан, кавдесартан, ирбесартан и другие.

Современные эффективные средстваСовременные эффективные средства

Особое место занимает препарат нового класса АРНИ юперио, появившийся в России в 2017 году. Он состоит из «сшитых» 6 молекул валсартана и 6 молекул сакубитрила (ингибитора неприлизина). Хочу немного остановиться на нем, поскольку ни­чего подобного пока в фармакологии не было.

Известно, что при ХСН развивается задержка воды и натрия, поэтому организм, пытаясь восстановить водно-солевой баланс, активизирует си­стему натрийуретических пептидов — веществ, способствующих выведению лишней жидкости.

Открытие сакубитрила привело буквально к революции в ле­чении ХСН, поскольку это вещество способно замедлять распад натрийуретических пептидов (НУП), продлевать срок их жизни. В результате происходит уменьшение отеков, одышки и повы­шение насосной функции сердца.

Благодаря этому классу пре­паратов появилась возможность снижать дозы мочегонных пре­паратов, без которых не обойтись при лечении ХСН. Это всем известные фуросемид, торасемид (петлевые диуретики). Торасемид (бритомар, диувер, тригрим) обладает способностью со­хранять калий в организме, поэтому при его приеме необходимо следить за уровнем калия в организме, особенно при нарушен­ной функции почек.

Еще один класс препаратов, которые пациенты упорно отно­сят к мочегонным, хотя они таковыми не являются, — это АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов): альдактон (верошпирон) и эплеренон (инспра, эспиро). Они помогают нормализовать электролитный баланс, уменьшить нагрузку на предсердия и малый круг кровообращения, благодаря чему сни­жается одышка. А в долгосрочной перспективе — улучшается прогноз жизни для больных ХСН.

Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, бетак- солол, метопролола сукцинат) также являются обязательными в лечении ХСН при отсутствии противопоказаний. Применение этих препаратов снижает нагрузки на миокард, замедляет ритм сердца, что способствует полноценному расслаблению сердеч­ной мышцы, в результате чего повышается сократительная спо­собность миокарда.

Еще каких-то двадцать лет назад сердечные гликозиды вкупе с мочегонными считались практически золотым стандартом ле­чения ХСН. Сегодня они используются уже не так часто благо­даря новым препаратам, о которых говорилось выше.

И все-таки у них осталась своя ниша. Да, сердечные гликозиды не изменя­ют прогноз жизни, но способны улучшить ее качество, поэтому есть смысл их использовать при очень низкой сократительной способности миокарда на фоне нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии.

«Сердечные гликозиды нельзя применять при желудочко­вых нарушениях ритма сердца (желудочковой экстрасистолии и тем более желудочковой тахикардии)».

Физическая реабилитация больного ХСНФизическая реабилитация больного ХСН

Одно из главных правил, которое должны усвоить пациенты с ХСН,— это необходимость движения.

При ХСН невысокого функционального класса (1 -2) ограниче­ние переносимых нагрузок незначительно, поэтому больным рекомендуется ходьба в течение часа со скоростью 6 км/час.

При значительном ограничении (одышка при ходьбе по квар­тире, в положении лежа) можно надувать шары, выполнять дыхательные упражнения. Но ни в коем случае не отказывать­ся от нагрузок.

При улучшении состояния — расширение режима, ходьба на беговой дорожке в медленном темпе, выход на улицу.

И самое важное при лечении любого заболевания, а не толь­ко ХСН — не менее 10 раз в день говорите себе с уверенностью и улыбкой: «Мое состояние восстанавливается с каждым днем! Каждый день я чувствую себя лучше и лучше!».

Благодарите свое сердце и организм за подаренный день. Про­сыпайтесь с признательностью за то, что наступил следующий день, принес новые радости, события, известия и улучшение здоровья. И тогда любой недуг будет вам нипочем!

Фитотерапия ХСНФитотерапия ХСН

Применение лекарственных растений будет хорошим дополне­нием к основному лечению. И главный помощник при сердечных проблемах — боярышник. Известно, что в его побегах, цветках и плодах содержатся биологически активные вещества, такие как холин, фруктоза, витамины группы В и С, эфирное масло, каро­тин и многое другое, что с успехом помогает при лечении функциональных нарушений сердечной деятельности. Препараты на ос­нове боярышника способствуют восстановлению кровообращения, особенно в сосудах головного мозга и коронарных сосудах, снимают нервную возбудимость, умственную и физическую усталость.

Отвар из плодов боярышника

1    ст. ложку измельченных плодов боярышника залейте стаканом кипятка и варите на медленном огне 10-15 минут. Остудите, процедите и принимайте по полстакана за 30 минут до еды. Курс лечения длительный.

Настой цветков и плодов боярышника

Смешайте в равных количествах плоды и цветки. 3 ст. ложки смеси залейте 3 стаканами кипятка, укутайте и настаивайте 2 часа. Пить по 1 стакану настоя 3 раза в день между приемами пищи.

Настой корней валерианы

2 ст. ложки измельченных корней растения залейте стаканом кипятка, выдержите на водяной бане 15 минут и дайте насто­яться 40-50 минут, после чего процедите. Принимайте концен­трированный настой по 3 ст. ложки через полчаса после при­ема пищи.

Настой мелиссы садовой

2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, подержать на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить по 1/3 стакана 3     раза в день через час после еды.

Настойка синюхи голубой

1 ст. ложку измельченных корней растения залить стаканом водки, настоять в холодильнике в течение 10 дней, периоди­чески взбалтывая. Пить 1 месяц по 5 капель, разводя в ложке воды, затем сделать перерыв на 1 месяц и лечение повторить.

Настой пустырника для замедления ритма и снижения артери­ального давленияНастой пустырника для замедления ритма и снижения артери­ального давления

3 ч. ложки сухой травы залить стаканом кипятка, томить на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить в теплом виде по 100 мл за 30-40 минут до еды.

Настой травы сушеницы при стенокардии и бессоннице 2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, настоять 30-40 ми­нут, процедить. Пить по 4 ст. ложки за 30 минут до еды.

Теперь мы с вами подробно узнали, как поступить, если поставили диагноз «Хроническая сердечная недостаточность». Возможно вам помогут перечисленные выше клинические рекомендации. Берегите свое здоровье.

Автор: Ольга Дворина, врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.