Густая кровь у беременных – миф или реальность

Одним из самых распространенных мифов о патологии во время беременности стал миф о «густой» крови . Он связан с назначением чрезвычайно серьезных и опасных препаратов — антикоагулянтов, которые повышают риск отслойки пла­центы, возникновения кровотечений, в том числе маточных, гибели матери и ребенка. Также опасны продукты разжижающие кровь.

Почему возник этот миф об опасности густой крови у беременны?

Одна из причин — отсутствие среди врачей знаний о нормах изменения в крови у беременных. Прак­тически все результаты анализов до сих пор сравнивают с резуль­татами небеременных женщин.

Вторая причина — это результат нерационального управления системой здравоохранения и создания слишком большого коли­чества ненужных ставок врачей, в частности гематологов. Улуч­шение состояния гематологической службы не означает увели­чение числа этих специалистов, потому что если рассматривать количество таких врачей на душу населения в странах с пере­довой медициной, то оно будет значительно ниже показателей постсоветских стран.

При этом качество подготовки гематологов у нас чрезвычайно низкое. Политика создания видимости за­груженности врачей — это часть показухи, которая существует в здравоохранении и других отраслях человеческой деятельности в бывших странах СССР уже не одно десятилетие. Поэтому ком­бинация «акушер-гинеколог+гематолог+генетик — самая ча­стая, с которой сталкиваются не только беременные женщины, но и планирующие беременность.

Почему женщины боятся «густой» крови?

Потому что им гово­рят, что это приведет к образованию тромбов, и они обязательно потеряют из-за этого ребенка. Остальные детали этой патологии обычно упускаются. Поэтому давайте поговорим на тему физиологических изменений в организме беременной.

Насколько страх тромбоза обоснован? Буквально с первых недель беременности в крови женщины происходит много изменений, которые являются частью адапта­ции организма матери к возрастающим нагрузкам в связи с ро­стом и развитием плода. В первую очередь увеличивается объем крови (на 25-50%) за счет увеличения объема плазмы.

При этом количество красных кровяных телец (эритроцитов) увеличивается на 20%, но в меньшей пропорции по отношению к жидкой части крови (до 40%). Поэтому физиологическая анемия, при которой по­нижается уровень гемоглобина, наблюдается у многих беремен­ных женщин. Это чаще всего не железодефицитная анемия, а зна­чит, насыщение кислородом крови и тканей не ухудшается.

Естественно, что с увеличением объема крови увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Частота сердечных сокращений значительно увеличивается, и возникает тахикар­дия беременных (обычно с 12-й недели беременности), которая чаще всего не требует лечения. Также увеличивается сила сокра­щения и выброс крови сердцем (на 30-50%).

Изменения состава крови во время беременности

Кардинальные изменения наблюдаются и в составе крови. Бе­ременность — это состояние повышенных уровней сахара, жирных кислот и некоторых факторов свертывания крови, а значит, кровь становится «слаще», «жирнее» и «вязче», что является неотъемлемым процессом приспособления к беременности и обеспечения растуще­го плода необходимым количеством энергии и питательных веществ.

С прогрессом беременности и ближе к родам в крови увеличи­вается уровень ряда факторов свертываемости крови. Некоторые из них повышаются на 20-200% по сравнению с нормой у небеременных женщин. Это связано с тем, что чем ближе к родам, тем больший уровень защиты от возможной потери крови в ро­дах и особенно после родов создает организм.

«Поэтому значительные изменения в коагулограмме наблю­даются в третьем триместре беременности и после родов»

Система свертывания крови содержит ряд веществ, которые мы называем коагуляционными факторами. При беременности увеличиваются уровни следующих факторов:

— значительно: фибриноген, VII, VIII, X, XII, фактор Вилле- бранда (VWF);

— незначительно: И, Y, IX, XI и XIII.

При беременности также повышаются фибринолитические ингибиторы PAI-1 и PAI-2 и тканевой активатор плазминоге­на. Количество свободного белка S, подавляющего коагуляцию, уменьшается, а тромбин-антитромбинового комплекса (ТАТ), наоборот, увеличивается.

Необходимо помнить, что Д-димер является производным фибриногена, поэтому при беременности он автоматически по­вышается. Определение уровней фибриногена и Д-димера у бе­ременных женщин не имеет практического значения, поэтому не проводится. Эти факторы крови не являются показателями для назначения антикоагулянтов, в том числе препаратов гепарина.

После прекращения беременности (в том числе аборта) и ро­дов коагулограмма приходит в норму не сразу, а в течение двух месяцев, а у некоторых женщин и дольше. Поэтому поспешные выводы о «густой» крови после завершения беременности могут оказаться ложными и привести к ненужному и к тому же опасному лечению.

Но помимо увеличения ряда факторов свертывания крови при беременности возникает компенсаторный процесс в виде уменьшения количества тромбоцитов, хотя это уменьшение от­носительное — за счет большего объема плазмы. Такое состоя­ние называют тромбоцитопенией беременных. Лечение обычно не проводится.

«Таким образом, сравнение показателей крови беременных с таковыми у небеременных женщин является ошибкой»

Тромбофилия густой крови

На основании мифа о «густой» крови наблюдается злоупотре­бление таким диагнозом, как тромбофилия. Это злоупотребление также связано с появлением чрезмерно большого количества ставок генетиков, подготовка которых оставляет желать лучше­го.

Кроме того, направление чуть ли не всех подряд женщин, беременных или планирующих беременность, на определение некоторых генов (генотипирование), вовлеченных в возможное возникновение тромбофилии, является коммерчески выгодным тестом, приносящим большие доходы лечебному учреждению или лаборатории.

В отличие от тромбоцитопении тромбофилия связана с тромбообразованием, что, в свою очередь, может привести к такому опас­ному состоянию, как тромбоэмболия, когда образовавшийся в глу­боких венах нижних конечностей тромб попадает в кровяное русло и путешествует к сердцу, а от него в легочные сосуды, закупоривая их. Это может быть чревато риском внезапной смерти женщины.

Опасность тромбообразования при беременности возраста­ет в 5-6 раз из-за застоя крови в нижних конечностях, но еще больше, почти в 10 раз, — после родов. Малоподвижность явля­ется фактором номер один, усугубляющим процесс образования тромбов.

Поэтому постельный режим при беременности строго не рекомендуется, за исключением редких случаев, когда он дей­ствительно необходим. Женщины должны также понимать, что постельный режим не сохраняет беременность, как это счита­лось раньше.

Диагноз «наследственная, или генетическая, тромбофилия» — неточный и поэтому ошибочный, потому что существует не­сколько видов врожденных тромбофилий, и все они имеют свое название. Если врач не уточняет вид тромбофилии, то это при­знак его некомпетентности в этих вопросах.

К наследственным тромбофилиям относят следующие:

• Недостаточность протеина (белка) С
• Недостаточность протеина S
• Недостаточность антитромбина III
• Протромбиновый генетический дефект
• Дефект фактора V Лейдена
• Гипергомоцистеинемия
• Недостаточность фактора VIII

Есть еще целый ряд наследственных тромбофилий.

Генотипирование играет далеко не самую первостепенную роль в постановке этого диагноза. Внимание обращается в пер­вую очередь на историю болезни: были ли у женщины в прошлом эпизоды тромбозе глубоких вен ног и тромбоэмболии. При этом учитываются условия возникновения таких эпизодов.

На­пример, если женщина в результате перелома ноги находилась неподвижной в течение нескольких недель и у нее образовался тромб в одной из конечностей, то это не будет признаком тромбофилии, и такая женщина не будет в группе высокого риска по возникновению тромбов.

Другой важный диагностический критерий — это наличие близких родственников, которые страдают тромбофилией, у ко­торых были случаи тромбозов и тромбоэмболии, а также которые умерли в возрасте до 50 лет от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности от тромбоэмболии.

«Варикозные вены конечностей не являются фактором риска тромбообразования, потому что подкожная ве­нозная сеть связана с глубокими венами слабо — только через небольшие мелкие сосуды»

Необходимо понимать, что на фоне физиологических измене­ний в коагулограмме поставить правильно диагноз тромбофилии не просто и часто невозможно. Определение генов является все­го лишь показателем наличия разных комбинаций генов и встре­чается у большинства людей, но далеко не показателем наличия заболевания как такового.

К тому же существует чрезвычайно большое количество генов, вовлеченных в процесс свертывания крови, поэтому до сих пор нет четких представлений о том, какая комбинация генов может привести к возникновению заболева­ния и при каких обстоятельствах, а какая — нет.

Современные взгляды на профилактику образования тромбов у беременных женщин значительно поменялись. Использование гепарина и его аналогов оказалось неэффективным, но также и опасным из-за серьезных побочных эффектов, поэтому не ре­комендуется. Исключением является группа высокого риска, то есть женщины, у которых были случаи тромбозов и тромбоэмбо­лии, и реже другие случаи тромбофилии.

Также важно понимать, что прогестерон и его синтетические аналоги значительно повышают риск образования тромбов. По­этому абсурдной и опасной является комбинация назначения прогестерона и наличия или подозрения на тромбофилию у бе­ременной женщины.

Автор: Елена Березовская, акушер-гинеколог